日前，經(jīng)區(qū)政府同意，區(qū)政府辦公室印發(fā)了《璧山區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度暫行實(shí)施辦法》（璧山府辦發(fā)〔2023〕23號），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：

一、出臺背景

2021年10月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），就做好重特大疾病醫(yī)療保障工作提出明確要求。為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和市委、市政府工作要求，按照“應(yīng)保盡保、保障基本”，“盡力而為、量力而行”的原則，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，融合我區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療救助政策和鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶政策，區(qū)政府辦公室印發(fā)了《璧山區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度暫行實(shí)施辦法》（璧山府辦發(fā)〔2023〕23號），聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、醫(yī)療救助的對象范圍

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，按照以下救助對象類別實(shí)施分類救助。

1．低保對象；

2．特困人員；

3．低保邊緣家庭成員；

4．納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口；

5．不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據(jù)實(shí)際給予一定救助。

對我區(qū)規(guī)定的城鄉(xiāng)孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1－6級殘疾軍人）、城鄉(xiāng)重度（一、二級）殘疾人員等其他救助對象，按照既往政策規(guī)定繼續(xù)實(shí)施醫(yī)療救助。

以上救助對象具有多重身份的，按照就高不重復(fù)原則給予醫(yī)療救助。

三、救助對象的識別認(rèn)定

特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員由區(qū)民政局認(rèn)定；返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口由區(qū)鄉(xiāng)村振興局認(rèn)定；因病致貧重病患者認(rèn)定辦法按照市民政局、市醫(yī)保局等市級部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，目前相關(guān)文件正在制定中。區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。區(qū)民政局、區(qū)鄉(xiāng)村振興局等部門每月5日（法定節(jié)假日順延），將當(dāng)月在冊救助對象名單共享區(qū)醫(yī)保局，區(qū)醫(yī)保局接收到救助對象身份信息后，及時(shí)為救助對象辦理資助參保身份標(biāo)識和醫(yī)療費(fèi)用救助待遇標(biāo)識，確保及時(shí)納入醫(yī)療救助保障范圍。

四、救助對象的綜合保障政策

一是發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，參保人員享受同等的基本醫(yī)保待遇。

二是對參加居民醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，大病保險(xiǎn)起付線降低50％、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線。

三是按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，醫(yī)療救助對困難群眾實(shí)施托底保障。具體為：

1．實(shí)施分類資助參保。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的，特困人員給予全額資助，低保對象按照90％給予定額資助，返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70％給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的，統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100％給予資助。

2．實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助。救助對象患特殊疾病在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用或門診治療費(fèi)用，以及救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過3萬元的費(fèi)用，納入重特大疾病醫(yī)療救助保障。其中：對特困人員、低保對象、返貧致貧人口按70％的比例救助，納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣戶、因病致貧重病患者按60％的比例救助。年度救助限額分別為：重特大疾病病種救助10萬元、大額費(fèi)用救助6萬元。舉例：某特困人員因患重特大疾病在區(qū)人民醫(yī)院住院就醫(yī)，醫(yī)療總費(fèi)用12633元，符合醫(yī)保范圍金額10544元，經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)合計(jì)報(bào)銷7312元后，政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用為3232元，即可享受重特大疾病救助2262.4元（3232＊70％）。

3．實(shí)施傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)為：特困人員、低保對象、返貧致貧人口一次性就醫(yī)（除普通門診救助）經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用達(dá)到3500元及以上的，按70％的比例救助；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者一次性就醫(yī)（除普通門診救助）經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用達(dá)到3500元及以上的，按60％的比例救助。年度救助限額2萬元。舉例：某低保對象因病在區(qū)人民醫(yī)院住院就醫(yī)，醫(yī)療總費(fèi)用47664元，符合醫(yī)保范圍金額42897.60元，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度合計(jì)報(bào)銷38965.6元后，政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用為3932元，即可享受傾斜救助2752.4元（3932＊70％）。

四是健全高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測機(jī)制和救助幫扶機(jī)制。在加強(qiáng)醫(yī)療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理的同時(shí)，強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測，加強(qiáng)部門間信息共享，聯(lián)動(dòng)實(shí)施臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置，精準(zhǔn)實(shí)施綜合幫扶，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。

五是積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動(dòng)，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。開展職工醫(yī)療互助，鼓勵(lì)職工參加醫(yī)療互助，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。

五、醫(yī)療救助的重特大疾病病種

醫(yī)療救助重特大疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、再生障礙性貧血、終末期腎病（尿毒癥）、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個(gè)病種。

六、較之前政策的優(yōu)化調(diào)整

1．擴(kuò)大了醫(yī)療救助對象范圍。將低保邊緣戶、因病致貧重病患者、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口新納入重特大疾病醫(yī)療救助對象范圍。

2．新增了傾斜救助政策。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在全市范圍內(nèi)就醫(yī)的救助對象，其一次性就醫(yī)（除普通門診救助）的費(fèi)用，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，分類給予傾斜救助。

七、未按規(guī)定轉(zhuǎn)診是否救助

未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。目的是為規(guī)范救助對象的診療行為，倡導(dǎo)基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，合理就醫(yī)。

八、困難群眾獲得醫(yī)療救助方式

一是簡化申請、審核、救助資金給付流程，身份明確的救助對象，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算；未獲得醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算的，到區(qū)政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保經(jīng)辦窗口、鎮(zhèn)（街）便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口或鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院醫(yī)保窗口申請即可獲得相應(yīng)救助。

二是經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，無需繳納住院押金。

九、施行時(shí)間

本實(shí)施辦法自2023年8月1日起施行。